療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】

atc-458

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2006-10-01

ケース． --------------------------------------------------------------- 株式会社東京ベイの山本太郎さんが、事務所内にて金庫を閉めよう としたところ、誤って左手小指を挟んでしまい骨折してしまいまし た。労災指定病院の芝病院で療養を受けることになりましたので、 ・療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】 （様式第５号） を作成することになりました。 --------------------------------------------------------------- ※業務により負傷又は疾病にかかり、労災指定病院等で療養補償給 付を受けようとするときに提出が必要です。 【提出先】 ・労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督署長 【提出書類】 「療養補償給付たる療養の給付請求書 【労災】」 （様式第５号） ★記入例 → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-1.pdf 【添付書類】 ・特になし 【提出期限】 ・療養を受けようとするとき