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労災が下りなかった時の医療費の支払いについて

著者  セーラーズ さん 最終更新日:2013年04月18日 09:34
去年の年末の仕事納めの日に、会社内での納会に参加し、階段で足を踏み外して、顔面挫傷し、鼻に3cm前後の傷を負ってしまいました。
先日、病院に行き、5号用紙と、今までかかった医療費領収書を提出し、医療費は返金されました。あとは病院から監督署に申請書が提出され、審査されるのを待つだけなのですが、
認定が下りなかった時の医療費はどの様になるのでしょうか?
私の場合、去年の暮に怪我をした時、医療費はすべて、健康保険証で支払いました。病院側で、「まだ治療がかかるのであれば5号用紙を出してくれれば何とか手続きをします。」との事なので、提出しました。病院側の話だと、仮に労災が下りなければ、何等かの連絡があるので、もう一度病院へ医療費にかかった分の3割分を支払いに来て下さい。との話でした。同じく処方箋の薬局屋さんにも5号用紙を提出しましたが、薬局屋さんの話ですと、「5号用紙を提出するということは会社も労災を認めたことで、この用紙を出すことで、自己負担をなしにすることなので、今までこの5号用紙を出して労災が下りなかった事例はない」との話でした。健保と労災の2重請求になってしまうので、一旦、健保から病院へ支払った分を取り下げてから監督所へ提出するので、期間も3か月前後はかかり、もし下りなかった場合、今後の治療費はすべて自己負担になるような話でした。病院と薬局屋さんの話している内容が異なるのですが、実際はどのようなことなのでしょうか?
また今回の申請も飲食を伴う納会での事で、事故が発生した時間も夜の8時だったので、いろいろ想定した上、8割方は無理もとで申請をしているのですが、認定されなかった時の医療費はまた健保へ請求(7割分の請求)が行き、自己負担は3割分を病院へ支払うのでしょうか?または健保が適用されず、全額自己負担(10割負担?)で支払うということなのでしょうか?
ご存知でしたら教えて頂ければ幸いです。よろしくお願い致します。

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全額自己負担なし

2013年04月18日 10:56
削除されました

Re: 全額自己負担なし

著者  セーラーズ さん 2013年04月18日 12:07
ご返信ありがとうございます。

労災申請が初めてなので、参考になります。
つまり、労災が認定されなければ、病院側から10割分の負担(健康保険が適用されない)で請求がくることはないということですか?

仮に健康保険が適用され、3割分の請求がきた場合、会社に負担してもらうのに、会社にどのように話したらよいのでしょうか?
確かに、事故当日は午後2時から開催された納会ということもあり、適度なアルコールは飲んでおり、私の過失が原因でありますが、賃金が出ている以上、会社業務の中で起こった事は事実であります。納会事態も任意参加でありましたが、会社の慣習的行事で会社の慣例となっております。申請の際に、会社へは「新入社員の為、初年度は顔合わせとあいさつもあるので、参加すべきだと思った」ということは話しました。
会社の総務担当は、他人事のような態度で、今回の労災申請も監督署からの調査が入る為、あまりいい気持ちでは接してくれなく、怪我についても、本人の不注意と責任だと、言われるのが、目に見えてわかります。
こういった場合、どの様に話し合ったらいいのでしょうか?
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Re: 全額自己負担なし

著者  藤田行政書士総合事務所 さん (専門家) 2013年04月19日 10:21
A:5号用紙だけでは、難しいかもしれません。「中断・逸脱」に該当する可能性があります。
会社から別に「上申書」(経緯書)を提出していただくのが賢明です。

藤田行政書士総合事務所
行政書士 藤田 茂
http://www.fujita-kaishahoumu.com/
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居づらくなるかな

2013年04月19日 14:28
削除されました

Re: 居づらくなるかな

著者  -くろ- さん 2013年04月26日 16:48
こんにちは。
すでに解決済みの様ですが、気になった点を書きたいと思います。

①労災について。
労災の申請は、原則本人から労働基準監督署宛の書類です。会社は、事故についての証明をするだけです。ただし、怪我等で本人が申請できなかったり、知識がない事も多い為、会社が作成しているだけです。よって、会社が証明をしてくれない場合、本人が書類を作成し、労働基準監督署に申し出れば、労災が認定される場合もあります。

労災を申請しない場合、「労災隠し」となり労働安全衛生法違反となります。
また、「労災隠し」の時に健康保険を使用した場合、健康保険法に触れるだけでなく「詐欺罪」で処罰される事もあります。

②労災と認められるかどうか。
〈公益財団法人労災保険情報センターより抜粋。〉
Q.41 業務中の災害はすべて労災保険から補償されるのでしょうか。
【回答】労災保険の対象となる業務上の災害とは、業務と災害の間に相当因果関係がある災害、すなわち、業務起因性が認められる災害をいいます。したがって、業務中に発生した災害であっても、業務起因性が認められない場合には、労災保険の対象とはなりません。

よって、「業務起因性が認められる災害」かどうかが焦点となり、判断するのはあくまでも労働基準監督署になります。

③労災が認められなかった場合は、健康保険を使用することができるのかどうか。
健康保険を使用することができます。

④窓口負担について。
逆の立場になって病院側の視点で説明します。
まず、健康保険を使用した場合、窓口で患者さんから3割を貰い、残りの7割は翌月に保険者(自治体や健康保険組合)に請求し後日振り込まれます。
労災の時は健康保険を使用できません。労災が認められれば、労働基準監督署から病院に支払われますが、認められなかった場合、患者さんが負担をする事になります。
労災認定前に10割を病院が立て替えた場合、患者さんと連絡を取れないなど逃げられたときなどは、健康保険も使用することができないので全額病院負担となります。
このようなケースを回避する為に、多くの病院では労災が認定されるまで、患者さんに10割負担をしてもらい、認定されれば全額返金。認められない場合、健康保険を使用して差額返金となるケースが多いと考えられます。
よって、病院によって対応が変わってきますのでご確認ください。

⑤「健康保険」をとりあえず使用して、後で労災に切り替えれば良いという意見について労災を申請した時点で10割負担することになる場合が多い為、負担は変わりません。ただし、健康保険を先に使用して月をまたいで、労災の申請をした場合は手間がかかります。月をまたいだ(翌月10日を超えた時?)場合は、健康保険の7割分を保険者(自治体や健康保険組合等)が病院に支払っているため、その給付された保険料を返金する手続きなど、面倒な事になります。そのさいの手続きは原則本人が行わなければなりません。理由は、第三者である会社が病院等とやり取りしようと思っても、カルテや保険料に関する個人情報を教えてもらう事はできない為です。

⑥労災が認められなかった場合は、会社が負担する旨の回答について。
公的機関である労働基準監督署が「業務起因性が認められる災害ではない。」と決定したわけですので、就業規則等で特段の取り決めがない場合、会社が治療費を払う理由がありません。ただし、会社が率先して支払う事は問題ありません。また、民事で会社を訴えて補償を求める事も可能です。ただし、労働基準監督署で「業務起因性が認められる災害ではない。」と認定されている為、他の理由がない場合認められることは難しいと考えられます。
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