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保険証使用に関して

最終更新日:2008年02月06日 00:45
第三者によるケガの場合 
書類を提出すれば、保険証を使えるとききました。
自己負担10割と、どちらがいいのでしょうか?

使える場合は、その差額を社保庁が個人にかわって加害者へ請求するそうです
だったら最初から10割で払っておいたほうがイイのではないでしょうか?

被害者の立場からして、どちらがメリットありますか?
またデメリットはありますでしょうか?
どなたか教えてください。

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Re: 保険証使用に関して

2008年02月06日 15:32
アユミさま、こんにちは。

 ご質問が良く分かりません。第三者の言葉からどうしても労災をイメージするのですが、どうでしょう? 

 もし、労災であれば、健康保険は関係ないと思います。

 プライベートの交通事故であれば、当然に、健康保険は使えます。医者が交通事故を自由診療にしたがるのは保険点数による経済的理由が大きいのではないのでしょうか?

 おっしゃるように、第三者(加害者)がある場合は、健康保険側が求償権代位取得するので、どちらも変わらない様にも思いますが、
 もし、被害者がご自身の任意保険の人身傷害保険を利用しようとした場合、健康保険の利用が条件となることが多いと思います。
 また、アングラですが、保険会社としては支払い総額が同じであれば実費(治療費)が少なければ、慰謝料へのバランスを大きくしやすいと聞いたことがあります。

 どちらにしても、交通事故などの私傷病であれば、健康保険を利用してデメリットは無いと思います。

 損保・社会保険の両方に詳しい方がいれば相談にのってあげて下さい。

> 第三者によるケガの場合 
> 書類を提出すれば、保険証を使えるとききました。
> 自己負担10割と、どちらがいいのでしょうか?
>
> 使える場合は、その差額を社保庁が個人にかわって加害者へ請求するそうです
> だったら最初から10割で払っておいたほうがイイのではないでしょうか?
>
> 被害者の立場からして、どちらがメリットありますか?
> またデメリットはありますでしょうか?
> どなたか教えてください。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月06日 16:23
お返事ありがとうございます。

事故は交通事故ではなく、ケガをさせられたというものです。


> 第三者の言葉からどうしても労災をイメージするのですが、どうでしょう? 

労災は適応可能ですが、相手が支払うというのでそのままいわれるままに保険証を使用しました。

この場合の第三者=労災の場合なのですか?
それははじめて知りました。


>  また、アングラですが、保険会社としては支払い総額が同じであれば実費(治療費)が少なければ、慰謝料へのバランスを大きくしやすいと聞いたことがあります。

今回保険会社はでてこないみたいですので、今後の参考にします。
いわれてみれば、そういう心理的なものがあってもおかしくないですね。


保険証の利用規約みたいなページでは
書類を保険者に渡すとあったのですが、保険者=社保庁ですかね?
それは誰が出すのでしょう・・・。

相手も素人でとにかく保険証を使用してくれ、その一点張りでしたね。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月06日 17:28
アユミさま

 もし、労災事故であれば、後日、健康保険側から、健康保険使用部分を返還するように通知が届く場合があります。大丈夫ですか?
 加害者が善良な方で、被害が軽微であれば事を荒立てることは賢明ではないかもしれませんが、健康保険も使えず、損害賠償も受けられず、自腹で自由診療診療(十割負担)とならないようにご注意下さい。
 杓子定規に考えれば、労災事故の報告は義務ですヨ。(報告すれば、健康保険は当然適用外になりますが!)

> 労災は適応可能ですが、相手が支払うというのでそのままいわれるままに保険証を使用しました。

 保険会社が出てこないのであれば、加害者の誠意だけがたよりです。

> 今回保険会社はでてこないみたいですので、今後の参考にします。
> いわれてみれば、そういう心理的なものがあってもおかしくないですね。

 書類とは何のことでしょうか? 健康保険被保険者証(保険証)を提出して病院を受診すれば、一旦は、適用されると思うのですが。

> 保険証の利用規約みたいなページでは
> 書類を保険者に渡すとあったのですが、保険者=社保庁ですかね?
> それは誰が出すのでしょう・・・。

 費用負担の意思があるので、保険を使用してくれと言ったのだとは思います。
 休業補償慰謝料など後日問題にならないことが一番ですよ。

> 相手も素人でとにかく保険証を使用してくれ、その一点張りでしたね。

 労災事故として処理できれば治療費事態かからないのですが、ご判断は被害者がするものだと思います。お大事に!

Re: 保険証使用に関して

2008年02月07日 18:58
>  加害者が善良な方で、被害が軽微であれば事を荒立てることは賢明ではないかもしれませんが、健康保険も使えず、損害賠償も受けられず、自腹で自由診療診療(十割負担)とならないようにご注意下さい。

こんな感じの記述があちこち(ネット上)に見られましたがイマイチ
よくわからないのです。
つまり、保険証をつかった7割を相手が支払わなければ
その請求が私のところにくるということでしょうか?
加害者は善良的なので、それはないですが参考のために教えていただければ嬉しく思います。


保険証の件は大体わかりました。
すごく勉強になりました。ありがとうございます。



今は状況が変わり休業補償慰謝料を請求することになりました。
相手は知識がないらしく即答できないとの返答が・・・。
まだまだもめそうですが、このサイトで質問しても回答は得られそうにないですね^^;

Re: 保険証使用に関して

著者 たけちゃん(勤務社労士) さん2008年02月07日 22:36
アユミさんこんばんは!

横から失礼します。

> >  加害者が善良な方で、被害が軽微であれば事を荒立てることは賢明ではないかもしれませんが、健康保険も使えず、損害賠償も受けられず、自腹で自由診療診療(十割負担)とならないようにご注意下さい。
>
> こんな感じの記述があちこち(ネット上)に見られましたがイマイチ
> よくわからないのです。
> つまり、保険証をつかった7割を相手が支払わなければ
> その請求が私のところにくるということでしょうか?
> 加害者は善良的なので、それはないですが参考のために教えていただければ嬉しく思います。
>
 アユミさんの以前の書き込みに『労災は使えるけど、使わなかった。』と言う内容があったと思います。これから推測して、お仕事中のお怪我だと考えます。
 健保・労災は本来どちらかを選ぶと言うものではなく、業務中の疾病は労災対象、私傷病は健保対象と決まっています。
 現在、内緒で健保を利用しているようですが、後日、就業中と分かれば、健保の負担した部分は返還するように健保を利用したアユミさんに請求があります。健保側はそもそも加害者の存在が分からないので当然かと思います。
 加えて、健保使用と自由診療では保険点数が異なりますから、労災も使えず自由診療となった場合は7割プラスアルファの負担となります。それを加害者が負担してくれなければアユミさんが負担するしかないでしょうネ
 あちこちにあった記述は以上のようなことだと思います。

 ここで、もし最初から労災申請をしていれば、治療費は自己負担は基本的にありませんし、休業補償も100パーセントではありませんが保証されます。残念ながら、慰謝料は保証されませんが、それらを国が補償し国が応分の負担を加害者に請求することになります。慰謝料を請求するとすればその部分は加害者に請求しなければなりませんが、被害者のルスク少なくなるように思います。

 当事者同士で良く話し合われて解決してください。

Re: 保険証使用に関して

著者 たけちゃん(勤務社労士) さん2008年02月07日 22:36
削除されました

Re: 保険証使用に関して

2008年02月07日 23:53
回答ありがとうございます。

勤務中ではなくて通勤途中なんです。
で、いろんなHPをみていて思ったのですが
相手が払う場合は相手が払ってもいい、
ただし、その分は社会保険事務所の方から請求がいく?
というような感じでかかれていました。
通勤途中でも必ず労災適応なのですかね?
法律で決められているのでしょうか?


>  加えて、健保使用と自由診療では保険点数が異なりますから、労災も使えず自由診療となった場合は7割プラスアルファの負担となります。それを加害者が負担してくれなければアユミさんが負担するしかないでしょうネ

それは前回の回答でわかりました。
相手が払えなければ自分が10割負担になるということですよね。
損をするかもしれないとのネットの記載は多分
そういう意味でかかれていたのでしょうね。



相手がどんな人かわからない場合は
最初から労災申請をして
自分の負担を減らし
休業補償も一部だけだけど貰っていたほうが懸命ですね

今回は相手が支払能力も十分にあり、
休業補償に関しては知らなかったようですのでどういう回答がくるかわかりませんが、おそらく法的に認められている補償ですのでしてもらえると思います。で、あっていますよね?^^;


>残念ながら、慰謝料は保証されませんが、それらを国が補償し国が応分の負担を加害者に請求することになります。

これは慰謝料のことでしょうか?国がそういう補償をなにかしてくれるのでしょうか?それは記憶にないですが・・・。


ようやく労災や保険証の仕組みがわかってきたような気がします。
お時間ありましたらまた教えてください。

Re: 保険証使用に関して

著者 Maria さん2008年02月08日 06:40
> 通勤途中でも必ず労災適応なのですかね?
> 法律で決められているのでしょうか?

労働者災害補償保険法第1条には、
労働者災害補償保険は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して迅速かつ公正な保護をするため、必要な保険給付を行い、あわせて、業務上の事由又は通勤により負傷し、又は疾病にかかつた労働者の社会復帰の促進、当該労働者及びその遺族の援護、労働者の安全及び衛生の確保等を図り、もつて労働者の福祉の増進に寄与することを目的とする」
と規定されており、
健康保険法第一条には、
「この法律は、労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする」
と規定されています。
前者の“業務上の事由又は通勤による”、後者の“業務外の事由による”という記載からもわかるように、
そもそも給付を受けられる対象が違うわけですから、
任意でどちらかを選ぶということはできず、傷病の発生事由に応じたほうが適用になるわけです。
ただし、勤務中や通勤途中であれば必ず労災になるかというと、
決してそうではありません。
たとえば、通勤途中に起こった事故でも、本来の通勤ルートから外れた際に起こったものなどは通勤災害とはなりませんし、
(ストライキなど、やむを得ない事情がある場合を除く)
また、第3者と喧嘩になりケガをしたというケースでは、
適用とならない場合が多いです。
アユミさんが何をもって「労災は適応可能」とおっしゃっているのかはわかりませんが、
そういう実例もありますのでご注意ください。

> 相手が払えなければ自分が10割負担になるということですよね。

それだけでは済まない可能性もありますよ。
自由診療の場合は、病院が自由に治療費の額を決められることになっているので、
健康保険を使用した場合の10割と、自由診療した場合の10割では、そもそも額が違うんです。
わかりやすく言うと、健康保険で治療を受けたときに10万かかるとして、
自由診療の場合はまったく同じ治療を受けたとしても割増して12万とするようなことができます。
ですので、たとえ後日返還させられるとしても、
自由診療ではなく保険適用としておいたほうがいいわけですね。
ちなみに、どのくらい割増されるのは病院によります。
現在は労災と同じ2割増しに設定しているところが多いようですが、
極端な話、2倍としてもかまわないんですよ。
なお、第三者行為の届出をしておくと(というか届け出の義務があるんですが)、
労災保険健康保険が負担した分は「加害者が負担すべき治療費を健康保険が立て替えたもの」と見なされますので、
返還の請求は直接加害者に行くことになり、アユミさんに返還の請求が行くことはありません。

> >残念ながら、慰謝料は保証されませんが、それらを国が補償し国が応分の負担を加害者に請求することになります。
>
> これは慰謝料のことでしょうか?国がそういう補償をなにかしてくれるのでしょうか?それは記憶にないですが・・・。

国の補償=労災からの給付、です。
慰謝料に当たる部分は労災からは支給されないが、療養費や休業補償は労災から受けられる」という意味だと思いますよ。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月08日 07:55
たけちゃんさん、Mariaさん補足説明有難うございます。

 アユミさんうまく説明できずに申し訳ありません。人様への説明の難しさを痛感しました。私が言いたかったことは ほぼ、Mariaさんがまとめてくださった通りです。



> > 通勤途中でも必ず労災適応なのですかね?
> > 法律で決められているのでしょうか?
>
> 労働者災害補償保険法第1条には、
> 「労働者災害補償保険は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して迅速かつ公正な保護をするため、必要な保険給付を行い、あわせて、業務上の事由又は通勤により負傷し、又は疾病にかかつた労働者の社会復帰の促進、当該労働者及びその遺族の援護、労働者の安全及び衛生の確保等を図り、もつて労働者の福祉の増進に寄与することを目的とする」
> と規定されており、
> 健康保険法第一条には、
> 「この法律は、労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡又は出産及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする」
> と規定されています。
> 前者の“業務上の事由又は通勤による”、後者の“業務外の事由による”という記載からもわかるように、
> そもそも給付を受けられる対象が違うわけですから、
> 任意でどちらかを選ぶということはできず、傷病の発生事由に応じたほうが適用になるわけです。
> ただし、勤務中や通勤途中であれば必ず労災になるかというと、
> 決してそうではありません。
> たとえば、通勤途中に起こった事故でも、本来の通勤ルートから外れた際に起こったものなどは通勤災害とはなりませんし、
> (ストライキなど、やむを得ない事情がある場合を除く)
> また、第3者と喧嘩になりケガをしたというケースでは、
> 適用とならない場合が多いです。
> アユミさんが何をもって「労災は適応可能」とおっしゃっているのかはわかりませんが、
> そういう実例もありますのでご注意ください。
>
> > 相手が払えなければ自分が10割負担になるということですよね。
>
> それだけでは済まない可能性もありますよ。
> 自由診療の場合は、病院が自由に治療費の額を決められることになっているので、
> 健康保険を使用した場合の10割と、自由診療した場合の10割では、そもそも額が違うんです。
> わかりやすく言うと、健康保険で治療を受けたときに10万かかるとして、
> 自由診療の場合はまったく同じ治療を受けたとしても割増して12万とするようなことができます。
> ですので、たとえ後日返還させられるとしても、
> 自由診療ではなく保険適用としておいたほうがいいわけですね。
> ちなみに、どのくらい割増されるのは病院によります。
> 現在は労災と同じ2割増しに設定しているところが多いようですが、
> 極端な話、2倍としてもかまわないんですよ。
> なお、第三者行為の届出をしておくと(というか届け出の義務があるんですが)、
> 労災保険健康保険が負担した分は「加害者が負担すべき治療費を健康保険が立て替えたもの」と見なされますので、
> 返還の請求は直接加害者に行くことになり、アユミさんに返還の請求が行くことはありません。
>
> > >残念ながら、慰謝料は保証されませんが、それらを国が補償し国が応分の負担を加害者に請求することになります。
> >
> > これは慰謝料のことでしょうか?国がそういう補償をなにかしてくれるのでしょうか?それは記憶にないですが・・・。
>
> 国の補償=労災からの給付、です。
> 「慰謝料に当たる部分は労災からは支給されないが、療養費や休業補償は労災から受けられる」という意味だと思いますよ。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月08日 20:24
いえいえ。
十分ですよ。
どんな小さなことでも情報がほしかったので、みなさんの回答すごく助かりました。


そして、更に質問ですが、
労災と自賠なら自賠優先でもいいそうですが、
この場合は保険会社がないのでどうなるのでしょうね?^^;
ご存知の方いらっしゃったら教えてください。


厚生労働省から「労災保険の給付と自賠責保険損害賠償額の支払との先後の調整については、給付事務の円滑化をはかるため、原則として自賠責保険の支払を労災保険の給付に先行させるよう取り扱うこと」(昭41.12.16基発1305号)という通達が出ております。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月08日 20:28
>Mariaさん

> なお、第三者行為の届出をしておくと(というか届け出の義務があるんですが)、

これは、どんな場合でも必要なのでしょうか?
例えば、労災にした場合、相手があり被害を受け保険証を使用した場合。


詳細な説明ありがとうございました。とてもわかりやすかったです。

Re: 保険証使用に関して

著者 たけちゃん(勤務社労士) さん2008年02月09日 09:39
アユミ様、こんにちは!

> そして、更に質問ですが、
> 労災と自賠なら自賠優先でもいいそうですが、
> この場合は保険会社がないのでどうなるのでしょうね?^^;
> ご存知の方いらっしゃったら教えてください。
>
>
> 厚生労働省から「労災保険の給付と自賠責保険損害賠償額の支払との先後の調整については、給付事務の円滑化をはかるため、原則として自賠責保険の支払を労災保険の給付に先行させるよう取り扱うこと」(昭41.12.16基発1305号)という通達が出ております。

 アユミ様の以前の書き込みで、交通事故ではないとありました。自賠責保険は俗に言う自動車保険の強制保険任意保険強制保険にあたるものです。ですから、今回アユミ様のケースでは保険契約があってもなくても、自賠責保険が関係することはありません。
 もし、加害者側が保険加入していてそれを利用するとすれば、個人賠償、事業賠償などの賠償保険でしょうが、これはアユミ様が考える必要はないと思います。
 また、アユミ様が個人的に傷害保険に加入していれば、その契約内容に応じて保険金が受け取れます。案外に、自動車保険の特約や共済保険などの障害保険が利用できるケースがあります。ただし、この場合でも、第三者行為の場合は保険給付の範囲内で保険会社が加害者への求償権を取得するケースが多いと思います。もし、契約が見つかれば保険会社か代理店へ確認されたら如何でしょうか?
 
 最後に、第三者行為のからむ労災などは、プロでも悩む領域です。最初の前提条件が変われば回答も二転三転します。本当に深刻にお悩みなら状況を最初から詳細に説明されてプロへの相談が必要ではないでしょうか?

Re: 保険証使用に関して

2008年02月09日 10:32
> たけちゃん(勤務社労士)さん

自分の傷害保険では、14日以上の通院がなければ支払がされないそうです。
実通院日数が14日というのは、1ヶ月で完治でも、通院が3回ならダメだということですよね?

とりあえず、相手の返答待ちですが、もしでなければ
慰謝料も含めて弁護士に相談に行こうと思います
こじれれば裁判になると思うので・・・。

書類作成程度なら労務士でもいいのですよね?確か・・。
ベストな相談先(労務士ならこういう点でお勧め、弁護士ならこういう点でお勧めなど、業種による違い)などアドバイスありましたら教えてください。

Re: 保険証使用に関して

著者 たけちゃん(勤務社労士) さん2008年02月09日 11:01
アユミ様へ

> とりあえず、相手の返答待ちですが、もしでなければ
> 慰謝料も含めて弁護士に相談に行こうと思います
> こじれれば裁判になると思うので・・・。
>
> 書類作成程度なら労務士でもいいのですよね?確か・・。
> ベストな相談先(労務士ならこういう点でお勧め、弁護士ならこういう点でお勧めなど、業種による違い)などアドバイスありましたら教えてください。

 私には、社会保険労働保険の範疇ではなく民法の要素が大きい事例だと思います。こじれれば訴訟をとお考えなら最初から弁護士が良いと思いますが、それなりの費用がかかることと必ず思い通りの結果が得られるとは限りません。少なくとも社会保険労務士の領域ではないと思います。

 加害者が善良な方であるなら、まずは良く話し合われて判断されてください。

Re: 保険証使用に関して

2008年02月09日 11:32
そもそも、社労士さんは何をしてくれるのでしょうか??
簡単な労災の手続きなどでしょうか?

相手は善良な方なのでこじれないとは思いますが、
休業補償もだせないと言われると、
弁護士に話をもっていくつもりでいます。

参考までに、事故などがあった場合
社労士さんでは何をしてくれるのかご存知でしたら教えてください。

Re: 保険証使用に関して

著者 たけちゃん(勤務社労士) さん2008年02月09日 21:43
アユミ様こんばんは。

> 参考までに、事故などがあった場合
> 社労士さんでは何をしてくれるのかご存知でしたら教えてください。


 お答えになっているかどうか分かりませんが、全国社会保険労務士会連合会のHP(http://www.shakaihokenroumushi.jp/)
社会保険労務士の仕事の説明などがあります。参考にされてください。

Re: 保険証使用に関して

著者 行政書士武田法務事務所 さん2008年02月11日 02:14
既に解決かもしれませんが・・・

>第三者によるケガの場合 
>書類を提出すれば、保険証を使えるとききました。
>自己負担10割と、どちらがいいのでしょうか?
>使える場合は、その差額を社保庁が個人にかわって加害者へ
>請求するそうです
>だったら最初から10割で払っておいたほうがイイのではないで
>しょうか?

まず、自由診療と、健康保険労災保険を使用した場合とでは、その10割の金額が違います。

病院での治療費は点数で計算をしていますが、健康保険では1点10円、労災保険では1点12円ですが、自由診療の場合は良心的な病院で1点15円程度、高額な病院では30円以上のところもあります。仮に治療費が1000点であれば、健康保険なら3割負担で3000円を窓口で支払い、後日7000円の請求が加害者へ行く事になります。一方、自由診療で1点20円だとすれば、窓口で20000円を支払わなくてはなりません。

----

また、こちらのメリットについてですが、完全に相手がわるいのではなく、こちらにもいくらかの責任があるようなケースでは、自己の責任部分についてメリットがあります。例えば、交通事故であれば一般に3:7というような過失割合を考える事になりますが、健康保険を使用することで損害額が減少すれば、自己負担額も当然減少します。また、自己の負担に係る部分については保険組合等が負担してもらえますので、さらにメリットがあります。
従って、
1.自己に過失割合がある場合
2.相手の資力が十分でない場合
3.その他交渉の余地がある場合
にはメリットがあります。

1.は自分の負担が減少するというそのままのメリットです。
仮に点数1000点で過失割合が7:3、自由診療で1点20円だとすれば、相手が14000円で自己負担6000円ですが、健康保険を使用すれば相手方は7000円、こちらは3000のさらに3割負担で900円となります。

2.は、例えば交通事故で相手方が任意保険に未加入の場合などに、健康保険を使用すれば、自賠責保険から支出される治療費の額が減少しますから、慰謝料や休業損害として受け取れる金額を確保する事が出来ます。(参考:自賠責保険の保険金額は、死亡・後遺障害を除き、120万円が上限です)

3.は、健康保険を使用することで、治療費の総額が減少するから、その分慰謝料を余分にもらえるように、交渉できる場合がありうるということです。

アユミさんへ

著者 Maria さん2008年02月11日 02:31
> > なお、第三者行為の届出をしておくと(というか届け出の義務があるんですが)、
>
> これは、どんな場合でも必要なのでしょうか?
> 例えば、労災にした場合、相手があり被害を受け保険証を使用した場合。

第三者行為の場合、それは加害者が補償すべきものですから、
本来、健康保険や労災が補償を行うものではありません。
したがって、健康保険や労災から給付を受けた場合は、
それは加害者が負担すべきものを健康保険や労災が肩代わりしたものとして扱われます。
このため、後日健康保険や労災側は、負担した医療費を加害者に請求することになりますから、
労災や健康保険から給付を受けるときは、第三者行為によるものであることを、書面で提示する必要があるわけです。
(書類を提出しないと第三者行為としての処理ができないため)
労災の給付の場合は、「第三者行為災害届」を所轄の労働基準監督署へ、
健康保険の給付の場合は、「第三者行為による傷病届」を社会保険事務所政府管掌健康保険のとき)または健康保険組合組合管掌健康保険のとき)へ提出してください。

なお、本来健康保険や労災が負担するものではない給付なのですから、
第三者行為である旨の書類を提出しないまま給付を受けると、不正受給に当たる可能性があると思います。
療養費や休業補償の給付を差し止められるケースもありますよ。

ありがとうございます

2008年02月11日 12:48
治療費などは相手に負担してもらうて続きをしています。
労災の手続きはしていません。
事故として処理をしています。

その場合は社会保険事務所に届出を出せばいいのですね
それはみなさんの話からわかりました。
これは相手がだすものですよね?
調べてみるといろいろ手続きが面倒そうですし、書類も沢山あるので
どうやら最初から10割負担で処理していたほうが楽のようですね。
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