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コラムの泉

休業給付支給請求書・休業特別支給金支給申請書 【労災】

ケース.
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株式会社東京ベイの山本太郎さんが、会社へ出勤途中、電車から新
橋駅のホームに降りる際、満員電車のため後方より押され、つまず
いてしまい、左足首を骨折してしまいました。療養のため働けない
期間があり、給料が支払われませんので、

休業給付支給請求書休業特別支給金支給申請書 【労災】
(様式第16号の6)

を作成することになりました。
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通勤災害による負傷又は疾病の療養のため働けない日が4日以上
におよぶ場合には、休業4日目から休業1日につき給付基礎日額
60%相当額の休業給付が支給されます。また労働福祉事業より、
特別支給金として給付基礎日額の20%相当額が支給され、併せて
給付基礎日額の80%相当額が支給されます。

業務災害とは違い、休業3日目までの事業主による休業補償の必
要はございません。



【提出先】

・所轄労働基準監督署



【提出書類】

休業給付支給請求書休業特別支給金支給申請書 【労災】」
(様式第16号の6)

★記入例(表) → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-1.pdf
★記入例(裏) → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-2.pdf
★記入例(別紙表) → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-3.pdf
★記入例(別紙裏) → http://sakamoto-sr.jp/pdf/rs-9-4.pdf



【添付書類】

賃金台帳
出勤簿



【提出期限】

・休業した日の翌日から2年以内



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